DADOS DO SEGURADO

 Nome     RG     Data Expedição 

 Órgão       CPF      Dador de Sangue Sim Não       Nascimento

 Escolaridade      Profissão

 Estado Civil    Peso Kg     Altura m      Renda Mensal  

 Fone Residencial    Comercial    Fax   Celular

 Endereço Residencial 

 Bairro    CEP   Cidade   UF

 Endereço Comercial 

 Bairro   CEP    Cidade   UF

 Fumante  Sim Não          Reside com Fumante Sim Não           E- mail

QUESTIONÁRIO

 Encontra-se em plena atividade de trabalho? Caso a resposta seja negativa, esclareça o motivo.

 Sofre ou sofreu de doença o obrigou a consultar médicos, hospitalizar-se ou afastar-se de atividades?

 Está realizando de exames para detecção de doença ou cirurgia futura? Caso positivo favor esclarecer.

 Fez exames laboratoriais para detectar doenças?  Esclarecer com os respectivos resultados.

 Submeteu-se a exame de cateterismo, eco cardiograma, teste ergométrico, tomografia computadorizada, ressonância magnética, endoscopia,

 ultra-sonografia em geral, etc.? Em casa positivo esclareça.       

 Faz uso do algum medicamento de forma rotineira? Em caso positivo, esclareça quais os motivos.

 Submeteu-se a alguma intervenção cirúrgica(inclusive biópsia)? Quais? Anexar exame anatomopetológico.

 Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos (exemplo: visão ou audição), ou algum defeito físico?

 Já recebeu algum seguro por acidente ou doença? Em caso positivo, indique o motivo, ano e seguradora.

 Tem outros seguros em vigor? Relacionar seguradora, valor do capital segurado e coberturas contratadas.

 Pratica pára-quedismo, vôo livre, mergulho ou  atividades afins ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves 

 que sejam de linha regular? Se sim, especifique.

 É aposentado por algum órgão oficial do governo, por qualquer motivo que seja? Caso positivo especifique qual órgão, desde quando e motivo da

 aposentadoria.

COBERTURAS

 Especifique o valor nos quadros abaixo

MORTE NATURAL             MORTE ACIDENTAL            FUNERAL

 INVALIDEZ PERMANENTE POR DOENÇA FUNCIONAL  INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE

BENEFICIÁRIOS

Beneficiário 1 Parentesco Nascimento %

 Beneficiário 2 Parentesco Nascimento %

 Beneficiário 3 Parentesco Nascimento %

 Beneficiário 4 Parentesco Nascimento %