DADOS DO SEGURADO

 Nome     RG     Data Expedição 

 Órgão       CPF    Doador de Sangue Sim Não       Nascimento

 Escolaridade      Profissão

 Estado Civil   Renda Mensal   E- mail

 Fone Residencial    Comercial    Fax   Celular

 Endereço Residencial 

 Bairro    CEP   Cidade   UF

 Endereço Comercial 

 Bairro   CEP    Cidade   UF

DADOS DO SEGURO

 Vigência    Tipo do Imóvel  Habitual Veraneio   Classificação Casa Apartamento Sobrado   Tipo Alvenaria Mista Madeira Térreo Andar superior

 Endereço do Risco 

 Bairro    CEP   Cidade   UF

COBERTURAS

 INCÊNDIO Sim Não   Valor   VENDAVAL Sim Não   Valor   DANOS ELÉTRICOS Sim Não   Valor 

RC FAMILIAR Sim Não   Valor             ROUBO Sim Não  Valor              VIDROS Sim Não   Valor 

OUTRAS COBERTURAS

 Valor     -     Valor     -    Valor 

QUESTIONÁRIO

 POSSUI CÃO DE GUARDA Sim Não RAÇA    POSSUI ALARMES Sim Não  CONECTADO À CENTRAL Sim Não

   MUROS NAS ÁREAS DOS VIZINHOS Sim Não     MAIS DE 25% DE MADEIRA Sim Não     GRADES EM TODAS AS ABERTURAS Sim Não

HABITADA NAS AS LATERAIS E FUNDOS Sim Não    IDADE DA CONSTRUÇÃO